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Saturday, 30 May 2020
Cinedrama

Cinedrama: Uma Ferramenta Terapêutica de Desempenho de Papéis com Pacientes Psicóticos

Cinedrama: A Psychotherapeutic Role-Acting Tool With Psychotic Patients

 

Roma-Torres, A; Fontoura, M & Sousa, S (2014) - Cinedrama: Uma ferramenta terapêutica de desempenho de papel para pacientes psicóticos, Psicodrama, 7, 25-37 

RESUMO

Os autores clássicos descrevem o autismo como um sintoma central da esquizofrenia. O défice comunicacional parece ser um factor determinante na evolução dos pacientes esquizofrénicos sendo o isolamento ao mesmo tempo uma causa e uma consequência dos processos psicóticos. A teoria psicodramática conceptualiza a interacção em termos de papéis e papéis complementares, interpretados no cenário por egos auxiliares. O mundo auxiliar posto no cenário (Moreno, 1946), o objecto intermediário (Rojas-Bermudez, 1970) ou a terapia por avatar assistida por computador (Leff et al, 2013) assim como a "aldeia invisível" na terapia de rede (C. Christian Beels, 1978), os grupos multi-familiares (McFarlane et al., 2003) ou a abordagem dialógica (Seikkula and Olson, 2003) podem constituir diferentes formas de um processo comunicacional reconstitutivo que possa ser associado ao tratamento farmacológico.

Este artigo pretende clarificar os procedimentos de um método psicodramático baseado em filmes, que denominámos cinedrama, revendo a experiência em ordem a determinar cenas cinematográficas utilizáveis e temas significantes bem como avaliar o resultado clínico e psicossocial.

O cinedrama mostra-se eficaz na prevenção de recaídas, na diminuição do isolamento social e na potenciação da resolução de problemas e habilidades comunicacionais dentro e fora do grupo. Contribui também para a diminuição do recurso à urgência e de admissões hospitalares. Estes dados, ainda que de um estudo exploratório, parecem promissores para o desenvolvimento desta metodologia securizante e mobilizadora da participação activa e da mudança nas pessoas com experiência de doença mental grave.

Palavras-chave: Cinedrama, Psicose, Comunicação

ABSTRACT

Classic authors described autism as a main symptom of schizophrenia. Communicational deficit seems to be a determinant factor in the outcome of schizophrenic patients, isolation being both a cause and a consequence of psychotic process. Psychodrama conceptualizes interaction in terms of role and complementary role, interpreted in the stage by an auxiliary ego. Auxiliary world in the stage (Moreno, 1946), intermediary object (Rojas-Bermudez, 1970)or computer-assisted avatar therapy (Leff et al, 2013) as the "invisible village" of a treatment network (C. Christian Beels, 1978), multi-family groups (McFarlane et al., 2003),or open dialogue approach (Seikkula and Olson, 2003) may come different ways of a re- constitutive communication process associated with psychopharmacological treatment.

This article intends to clarify a psychodrama movie-based method we call cinedrama. The experience is reviewed in order to determine the movie scenes (clips) more useful, the significant themes and the clinical and psychosocial outcome.

The results suggest that cinedrama is effective in preventing relapses, decreasing social isolation and enhancing problem solving and communication skills within and outside the group. Also contributes to reducing the number of admissions to the emergency and inpatient services. Although in exploratory study, the data seem to be promising for further development of this method reassuring and mobilizing active participation and change in people with experience of severe mental illness.

 

Keywords: Cinedrama, Psychosis, Communication


1.   Esquizofrenia e Perturbação da Comunicação

O conceito de autismo introduzido por E. Bleuler em 1911 foi a primeira tentativa cuidadosa para captar a essência clínica da esquizofrenia e, por conseguinte, desempenhou um papel importante nas suas definições até ao advento dos critérios operacionais. Ele descreveu uma rica variedade de manifestações clínica no autismo: pobre capacidade de entrar em contacto com os outros, afastamento e inacessibilidade, em casos extremos negativismo, indiferença, comportamentos e atitudes rígidas, perturbação da hierarquia de valores e objectivos, comportamento inapropriado, lógica idiossincrática e uma propensão para o pensamento delirante (Parnas et al., 2002). Os anos da psicofarmacologia moderna,com larga eficácia em alguns sintomas com especial relevância na agitação e agressão, talvez tenham alterado radicalmente a percepção dos clínicos, mas a mudança foi talvez mais aparente do que real, com atenção a um conceito de défice identificado com os sintomas negativos. A investigação mais recente estabeleceu uma firme relação entre estrutura cerebral anormal e função, mediada geneticamente, e muitas das manifestações clínicas e cognitivas desta devastadora doença. A investigação focou-se em diferentes aspectos do que se designou por "cognição fria" (atenção, sistemas de memória que variam em duração, capacidade e operações, assim como mecanismos de linguagem e perceptivos), distinguindo-a da "cognição quente" (incluindo anomalias no processamento da emoção e do afecto a partir da face e da voz). O interesse deslocou-se do plano neuro-cognitivo para a chamada cognição social propondo-se que a disfunção cognitiva na esquizofrenia seja conceptualizada como uma perturbação da comunicação mais do que a própria linguagem e a perturbação da comunicação ser considerada o núcleo do défice clínico da esquizofrenia (Niznikiewicz, MA et al., 2013). Autores como Cornblatt et al. (2003) tinham já definido mesmo na fase prodrómica o que designaram como cluster CASIS, em inglês: "(1) cognitive deficits, (2) affective disturbances (i.e., depression), (3) social isolation, and (4) school failure", que constituíriam factores de risco com um valor heurístico para definição de alvos de intervenções futuras. Em investigação mais recente ainda em psicoses iniciais Cornblatt et al. (2012) consideraram que o funcionamento social deficitário é uma característica estável ao longo do tempo e independente do estado clínico ou da emergência de psicose.


a. Comunicação e Rede

Speck e Rueveni (1969) definiram o termo "network therapy" precisamente a respeito de uma abordagem inovadora no tratamento de pacientes esquizofrénicos muito isolados (Christian Beels, 1978). Gunderson (1977), um autor com notoriedade posterior no tratamento da perturbação borderline da personalidade, numa revisão sobre medicamentos e tratamento psicossocial da esquizofrenia, pôs em relevo que os milieus de alguns programas de tratamento parecem afectar a necessidade e eficácia de medicamentos psicotrópicos (Beels, 1978). "A utilidade do grupo não depende da experiência do líder mas do grau de sentido de pertença ao grupo" (Gunderson, citado por Beels, 1978). A emergência de uma crise psicótica constitui uma experiência única de isolamento que desafia a capacidade de comunicar com confiança com o outro, afectando o paciente mas igualmente os familiares (Christian Beels, 1978). Nessa linha McFarlane (1997) desenvolveu os grupos multifamiliares psicoeducacionais de interesse solidamente validado no tratamento da esquizofrenia que Christian Beels valorizou como uma "invisible village" (Christian Beels, 2002). De modo semelhante mais recentemente Seikkula (2002) promoveu "open dialogues" para incluir a rede social do paciente no primeiro encontro terapêutico no decurso de uma crise psicótica com o objectivo de evitar que a violência percebida possa bloquear a comunicação no futuro.

 

b.  Comunicação e Papel

Em termos de teoria psicodramática este bloqueio da comunicação e o isolamento social pode ser formulado como uma ausência ou suspensão da disponibilidade de todos ou de um número muito significativo de papéis. Podemos facilmente concordar com Rojas-Bermudez (1985) que "um homem isolado, só, é uma abstracção; não existe".Para tentar explicar esta situação Rojas-Bermudez (1997) constrói a representação de um esquema de papéis em que o si- mesmo psicológico se expande, em situações de grande stress, não permitindo que os papéis se "ofereçam" ao exterior para a relação vincular com um papel complementar. O objecto intermediário, inicialmente um fantoche, para Rojas-Bermudez (1970) permitirá uma relação intensa e genuina (portanto espontânea e não prescrita) do protagonista-psicótico, depois progressivamente, e sem desorganização, deslocada para o ego auxiliar que o transporta. De certa maneira seria uma alternativa, não vinculada com a actividade produtiva do paciente sintomaticamente atenuada com alguma facilidade depois do advento dos medicamentos antipsicóticos, ao mundo auxiliar proposto por Moreno (1946) e à tentativa de pesquisa télica para uma vinculação progressivamente mais identificada com a realidade, que Moreno (1939) designou como âncoras (Leutz, 1985). A experiência psicótica poder-se-ia comparar assim à primeira fase da matriz de identidade, ou fase de identidade (duplo), em que não há ainda a distância télica que vai permitir o reconhecimento de si mesmo (espelho) e reconhecimento do outro (inversão) e de certa maneira guia as técnicas de produção psicodramáticas (Moreno, 1952). A recente terapia assistida por computador proposta por Leff et al. (2013) para o tratamento das alucinações auditivas, através da criação pelo paciente de um avatar identificado com as alucinações através de um software informático pelo qual o terapeuta passa a interagir com o paciente abrirá certamente uma possibilidade de actualização da terapia pioneira de Moreno.

 

2.  Cinema e Terapia

O uso de filmes ou cenas de filmes com intenção terapêutica em sessões individuais ou de grupo, ou entre sessões, tem sido proposto por diferentes autores (Lampropoulos et al., 2004). Moreno (1944) interessou-se pelo uso de filmes e chegou a propor a produção de filmes terapêuticos, sem um guião definido e integrando pacientes e ego-auxiliares. Por outro lado Zerka Toeman/Moreno (1945) estudando a reacção do auditório à projecção de filmes terapêuticos sugeria que o complemento de uma sessão de psicodrama devidamente guiada seria a única alternativa aos riscos terapêuticos de uma simples projecção em ecrã.

A experiência regular da exibição de filmes em projecção de formato reduzido - 8 ou 16 mm -, seguida de debate com os pacientes foi incluída por um dos autores (ART) nas actividades do Hospital de Dia do Serviço de Psiquiatria do Hospital de São João no início de 1973 continuando ao longo de cinco anos (Roma-Torres e Peixoto, 1980). O presente artigo pretende reflectir uma nova experiência do uso de filmes em actividades do Hospital de Dia, iniciada trinta e três anos depois, em Maio de 2006, por A. Roma-Torres, S. Sousa e M. Figueiredo, associando uma intervenção sociodramática num modelo que designaram por Cinedrama. O primeiro grupo de cinedrama foi composto por 8 elementos com diversos diagnósticos (Perturbações do Humor, Distimia e Episódio Depressivo, Perturbações do Comportamento Alimentar, Anorexia Nervosa e Obesidade Mórbida, Perturbações Psicóticas, Esquizofrenia e Psicose Tóxica, e Demência de Alzheimer) e terminou em Março de 2010, tendo durado sensivelmente quatro anos. Os pacientes eram encaminhados pela equipa terapêutica do Hospital de Dia, permanecendo em actividades de ambulatório após a alta.


a. Cinedrama

Em virtude da evolução estratégica do próprio Hospital de Dia entretanto integrando a Unidade de Psiquiatria Comunitária da Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar São João e admitindo mais frequentemente pacientes com patologia psicótica de evolução prolongada (Curral et al., 2014) e após um interregno em que com alguns dos pacientes decorreu um programa de b-learning centrado na diminuição do auto-estigma (Sousa et al., 2014), constituiu-se um outro grupo de cinedrama que teve início em Setembro de 2010 e era destinado apenas a utentes com doença mental grave, nomeadamente perturbações psicóticas. Constituído por 9 elementos em regime de ambulatório semanal, este grupo tem como directora e ego auxiliar dois dos autores (SS e MF) e mantém-se até à actualidade, sendo os seus principais objetivos a prevenção de recaídas, a diminuição do isolamento, o treino de competências sociais e de resolução de problemas, bem como a diminuição do estigma e auto-estigma. Embora se trate de pacientes estabilizados pela toma regular de medicação o objectivo balizou-se numa perspectiva sociodramática, aplicada a um grupo constituído em função duma patologia psiquiátrica e de dificuldades previamente conhecidas comuns, pretendendo intervir num programa de capacitação e recuperação e não apenas numa menos exigente adaptação comportamental. Assim o cinedrama foi usado para o que Moreno (1939) considerou um "tratamento psicodramático iniciado com um papel que esteja bem distante daquele em que o paciente realmente vive, ou do papel para o qual desejamos futuramente conduzi-lo". Moreno identificou este procedimento como técnica do papel substituto em que inicialmente os papéis privados são propositadamente eliminados do foco de atenção introduzindo o que chamou uma distância simbólica (Moreno, 1939).

 

b. Cinema como Aquecimento

Os filmes ou cenas de filmes podem ser usados em psicodrama ou sociodrama como uma técnica de aquecimento destinada a permitir condições de espontaneidade na etapa de acção ou dramatização de uma sessão. No entanto os pacientes psicóticos particularmente em fases iniciais da doença ou com períodos ainda recentes de agudizações comportamentais não têm suficiente disponibilidade de papéis genuínos que permitam uma dramatização dos papéis sociais sem o risco de os limitar ao que Rojas-Bermudez (1970) chamou pseudopapéis, desligados do núcleo do eu, e portanto não readquiridos por um simples processo de facilitação da espontaneidade. O cinedrama permite um acesso facilitado aos papéis psicodramáticos capazes de ser actuados com espontaneidade numa "realidade imaginária" comparável no tratamento das psicoses ao princípio da realidade na psicoterapia das neuroses (Leutz, 1985).

 

c. Cinema como Objeto Intermediário

No tratamento de situações psicóticas, como provavelmente com perturbações do comportamento alimentar, comportamentos aditivos, perturbações borderline da personalidade, ou vítimas de violência interpessoal ou conflitos grupais inter-étnicos ou sociais, o cinedrama poderá recorrer a filmes ou cenas de filmes como um objecto intermediário (Rojas-Bermudez, 1970), introduzindo na etapa da dramatização uma "cena congelada", repetindo a observada no filme e progressivamente aumentando a intensidade dramática por uma criatividade pontuada pela função do director ou realizador cinematográfico ou operador de câmara, ou libertando os actores da constrição da repetição da cena em desenvolvimentos ou finais alternativos, ou precedentes reconstituídos. Na evolução das propostas de Rojas-Bermudez (1997), dos fantoches às máscaras, incluindo de maquilhagem, ou aos panos, a cena fixada em suporte fílmico ou digital, desligada do seu sentido interpretativo ou dos sentimentos evocados, pode constituir um objecto que por ser real e concreto, inócuo, identificado, maleável, transmissor, assimilável, adaptável e instrumental, é susceptível de se qualificar como objecto intermediário.

 

d. Procedimentos

Reproduzida no cenário a cena congelada ou fixada (identificada no filme), escolhidos os elementos do grupo nos diversos papéis, podendo incluir o de realizador e o de operador de câmara, a cena liberta-se no seu movimento dramático ou coreografado, com progressiva intensidade e espontaneidade, manejando as diferentes técnicas psicodramáticas e minimizando o risco de rememorização ou intrusão na vivência caótica e perturbadora de uma interacção psicótica, através da sua estrutura dramática não apenas veiculada pela palavra mas também pela emissão de sons, gestos e movimentos corporais. Compete ao director psicodramático a adequada introdução das técnicas identificadas no quadro 1.


 

PRINCIPAIS TÉCNICAS PSICODRAMÁTICAS USADAS

Sociométricas – espetogramas ativos, barómetros sociais, locogramas ativos (Cossa, 2008)

Estátuas grupais (Sternberg & Garcia, 2000)

  Role play, inversão de papéis, duplo, solilóquio (Moreno, 1946, Kellermann, 1994)

Jogos simbólicos

  Objeto intermediário (Rojas-Bermudez, 1970)

Quadro 1- Principais técnicas psicodramáticas usadas nas sessões de cinedrama

 

 

 

e. Selecção de Filmes

O sucesso de uma sessão de cinedrama está muito dependente da escolha do filme ou da cena proposta. A unidade funcional constituída pelo director e egos auxiliares deve dispor de uma base de filmes com alguma familiariedade entre eles mas permitindo propor diversas questões, evidentemente adequadas ao conhecimento que tem dos elementos do grupo e do grupo no seu total. No quadro 2 identificam-se os filmes mais frequentemente usados e que podem ser caracterizados como estando pouco identificados com a experiência habitual de consumo do cinema em salas de exibição pública ou em formato digital (DVD) de uso doméstico. São filmes mudos (Charlie Chaplin e mesmo em certa medida Jacques Tati) ou de animação com personagens (Norman McLaren), com figuras de características marcadas (Charlot ou Mr. Hulot), com alguns traços cómicos, mas evocando sentimentos comuns e situações universais (disfuncionalidades do mundo tecnológico, adaptação a meios adversos, equilíbrio entre competição e cooperação, pobreza e solidão), identificados com um outro tempo histório (produzidos há mais de cinquenta anos, escassez de palavras, imagem a preto e branco, montagem sem recurso às regras de impressão de realidade), que são portanto mais abertos à incorporação criativa pelo grupo.

 

FILMES USADOS                            

 

  Charlie Chaplin (Charlot)

 

Charlot Prestamista (1916)

 

Charlot na Rua da Paz (1917)

 

Charlot nas Termas (1917)

 

O garoto de Charlot (1921)

 

Opinião pública (1923)

 

A quimera do ouro (1925)

 

O circo (1928) 

 

Luzes da Cidade (1931)

Tempos modernos (1936)

O grande ditador (1940)

Luzes da ribalta (1952)

 

  Jacques Tati 

Há festa na aldeia (1949)

As férias do Senhor Hulot (1953)

O meu tio (1958)

 

  Norman McLaren

Vizinhos/Neighbours (1952)

Two bagatelles (1953)

História de uma Cadeira/A chairy tale (1957)

Opening speech (1960)

 

 Quadro 2 - Filmes usados nas sessões de psicodrama

f.  Selecção de cenas

A unidade funcional, deve recorrer à sua base de filmes, para que antes da sessão identifique a(s) cena(s) ou capítulos a utilizar na dramatização. Esta seleção pode ser influenciada pela temática que o grupo necessita de trabalhar no momento, pela sessão anterior, numa ótica de continuidade de intervenção, ou mesmo pela época do ano que marca tematicamente as vivências grupais. A duração das mesmas é variável, podendo ir de alguns minutos a capítulos inteiros, como se pode ver nos seguintes exemplos utilizados.

 

  • Filme "Há festa na aldeia" (1949) de Jacques Tati (Capítulo 5 - Começa a festa!) 
Sinopse: Numa pequena aldeia do centro de França é dia de festa: os feirantes chegam à praça com as suas roulotes, carroças, carros, cestas, carrocéis, lotarias, fanfarras. Instala-se um cinema ambulante.

Dramatização: Visualização da cena. O diretor convida o grupo a subir ao palco, sendo que cada elemento, à vez, deve fazer uma estátua individual, com som e movimento, que represente um divertimento da feira da aldeia visionada. O restante grupo tenta adivinhar qual é. De seguida o diretor introduz um mestre-de-cerimónias (ego-auxiliar) que convida o grupo a entrar numa casa dos espelhos. Aqui, cada elemento faz de espelho segurando um pano, e todos os elementos do grupo passam pelos vários espelhos, ouvindo o reflexo verbal emitido pelo outro relativamente a si próprio. Utilização de estátuas, inversão de papéis e solilóquios (Moreno, 1946, Kellermann, 1994). Pretende-se assim trabalhar a comunicação (estátuas), o reconhecimento do outro (inversão) e de si próprio (espelho).

 

  • Filme "Charlot Prestamista" (1916) de Charlie Chaplin (17:48 - 22:30)

Sinopse: Charlot compete com o seu colega da loja de penhores, é despedido pelo dono e contratado de novo. A cena escolhida retrata a reparação de um relógio que Charlot examina, desmonta e vê ganhar vida.

Dramatização: Visualização da cena. O diretor convida o grupo a subir ao palco, propondo um jogo dramático, em que o grupo escolhe um "doutor" que se vira de costas para o grupo enquanto este de mãos dadas forma um nó com os seus corpos que o "doutor" terá de examinar, desmontar e ver ganhar vida. O jogo repete-se e vai-se mudando o "doutor" e os nós, até que todos tenham experimentado esse papel. Esta sessão pode ser a base do trabalho sociodramático em torno da confiança no outro, através da permissão do toque e da proximidade interpessoal, contribuindo para o sentimento de pertença ao grupo e para a melhoria da comunicação intragrupal.

 

  • Filme Vizinhos/Neighbours (1952) de Norman McLaren

Sinopse: Dois vizinhos negoceiam e competem, após o enamoramento por uma flor que nasce e cresce entre os jardins dos dois.

Dramatização: Visualização do filme. Numa sessão em que estavam presentes apenas três elementos, o diretor propõe que cada um escolha uma personagem do filme visionado (dois vizinhos e uma flor). O filme é reproduzido e decomposto em clips pelo diretor que são recriados progressivamente e espontaneamente pelo grupo, que reconta a história à sua maneira. No final o diretor propõe que o grupo encontre um final para a mesma. Nesta dramatização duas particularidades a destacar: a seleção do filme tendo em conta o número de elementos presentes, o que valoriza a importância da existência de uma base de filmes com os quais a unidade funcional está familiarizada e à qual rapidamente pode recorrer ; e a possibilidade de no cinedrama a cena ser iniciada ou finalizada pelo grupo, num verdadeiro processo de construção espontânea. A espontaneidade é aqui o mote para que o grupo se supere a si próprio, habilitando-o a enfrentar novas responsabilidade, tal como Moreno sublinha quando se refere ao fator e (espontaneidade) na matriz de identidade (Moreno, 1946).


3 .  Resultados

O grupo de cinedrama decorre na Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar São João e conta já com 4 anos de intervenção. Alguns indicadores clínicos e psicossociais parecem sustentar o seu sucesso na prevenção de recaídas, na resolução de problemas relacionados com a gestão da doença e na diminuição do isolamento social. Dos 9 elementos do grupo apenas um necessitou de admissão em internamento completo durante este período, sendo que o hospital de dia tem dado resposta em situações de maior instabilidade clínica. O grupo tem funcionado como uma ferramenta na prevenção da recaída, permitindo detectar alguns sinais de descompensação, podendo ser feita uma intervenção precoce e centrada no ambulatório, evitando o recurso ao internamento hospitalar de 24 horas. Desta forma ao longo dos últimos 4 anos, 4 elementos frequentaram uma vez o hospital de dia (média de 2 meses), sendo os próprios doentes envolvidos e incentivados a ser membros ativos nessa orientação. A procura do serviço de urgência diminuiu também significativamente, sendo que 6 dos elementos nunca recorreram a esta resposta desde que o grupo começou. O treino da comunicação, da resolução de problemas e da cognição social realizado no palco durante o desempenho dos papéis dos protagonistas dos filmes visualizados e através da criação e recriação das histórias, permitiu que a interação e a participação social aumentassem no dia-a- dia dos participantes. São esses também os ganhos mais valorizados e relatados pelo grupo como a capacidade em retomar e desempenhar a atividade profissional, em ir ao supermercado, em estar numa fila, em conversar com a mãe, em participar numa festa de aniversário em família, em conhecer-se ainda melhor, em aprender a confiar no grupo e em si próprio. A assiduidade e a pontualidade são também indicadores importantes, já que as faltas foram progressivamente diminuindo e os horários são rigorosamente cumpridos.

 

4 . Conclusões

 

O cinedrama parece ser eficaz na prevenção de recaídas, na diminuição do isolamento social  e na potenciação da resolução de problemas e habilidades comunicacionais, dentro e fora do grupo, em pacientes psicóticos. Contribui também para a diminuição do recurso ao serviço de urgência e de admissões hospitalares. Estes dados, ainda que de um estudo exploratório, parecem promissores para o desenvolvimento desta metodologia securizante e mobilizadora da participação activa e da mudança nas pessoas com experiência de doença mental grave.


 

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Posted by A. Roma Torres at 12:01 AM BST
Updated: Saturday, 30 May 2020 5:20 PM BST
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